Ma la psicoterapia funziona davvero?

di Hannah Schultheiss

Il termine psicoterapia indica tutti i tipi di approcci e metodi che lavorano per risolvere problemi emotivi, cognitivi o sociali. I metodi di psicoterapia più comuni si basano su teorie inerenti la relazione tra mente e corpo, le relazioni interpersonali e su schemi mentali ed emotivi acquisiti, mentre altre si concentrano sull’ accettazione e sull’interruzione dei cicli ruminativi.

Molti approcci sono stati studiati in termini di efficacia, in particolare la più studiata è sicuramente la terapia cognitivo comportamentale (CBT), la quale postula “una complessa relazione tra emozioni, pensieri e comportamenti evidenziando come i problemi emotivi siano in gran parte il prodotto di credenze disfunzionali che si mantengono nel tempo”.

Per indagare i benefici della psicoterapia secondo Fabian Rottstandt, direttore del Laboratorio didattico e scientifico presso il Dipartimento di psicologia clinica dell’Università di Jena, è necessario considerare diversi parametri, ma, in genere “i metodi sono considerati efficaci quando hanno fornito una, o, meglio ancora, diverse prove empiriche di efficacia”. Ma come quantificarlo?

Per valutare se la terapia è efficace in genere si ricercano prove empiriche di efficacia che, in gran parte dei casi, provengono da studi controllati randomizzati e in doppio cieco con un adeguato numero di partecipanti.  Gli “studi RCT” (studi randomizzati controllati) sono considerati i gold standard di queste ricerche, essendo in grado di evitare che altri fattori non inerenti allo studio (come il background del soggetto o la gravità dei suoi sintomi) possano influenzare l’assegnazione ai gruppi e, di conseguenza, distorcere i risultati. In particolare, la misura della gravità del sintomo viene quantificata in genere dopo l’attribuzione ai gruppi, attraverso un questionario standardizzato. Non soltanto, oltre alla distribuzione casuale, per questi studi è importante che i partecipanti non sappiano che stanno ricevendo una terapia e, per ricreare una situazione ideale e ridurre al minimo le possibilità di distorsione dei risultati, sarebbe necessario creare una procedura “in doppio cieco”, in cui sia il ricercatore che il partecipante sono a conoscenza dello scopo dello studio. Dopo l’intervento ai partecipanti viene chiesto di nuovo dei loro sintomi e successivamente è necessario verificare se i due gruppi differiscono in termini di gravità. Questa pratica viene fatta sia tra i due gruppi, che tra la prima e la seconda fase dell’indagine. Se la differenza è sufficientemente ampia, il risultato è significativo e l’intervento ha avuto successo. Essendo che molto della significatività del risultato dipende dalla dimensione del campione, viene utilizzato spesso la dimensione dell’effetto.

Ma la psicoterapia è in grado di alleviare i sintomi? Alcuni studi mostrano che la psicoterapia solo raramente porta alla remissione completa e molti pazienti non traggono beneficio dal trattamento. Va inoltre posta attenzione al fatto che alcune psicoterapie possono essere più adatte per alcune specifiche tipologie di persone: da una metanalisi di Cuijpers e colleghi del 2016 risulta che la CBT si distingue per essere superiore in almeno tre campioni di soggetti rispetto ad altri ovvero: gli adulti più anziani, i pazienti con disturbi da dipendenza in comorbilità e gli studenti universitari, per cui anche il gruppo di appartenenza può avere influenza su quando un certo trattamento ha effetto. Inoltre, sembra essere particolarmente indicata per i disturbi d’ansia. Inoltre è importante considerare che quello che funziona con l’ansia o con la depressione non per forza ha effetto anche su altre problematiche, per cui ogni situazione problematica ha bisogno di un esame specifico. In particolare, sembra essere vero che la psicoterapia risulta essere efficace nel disturbo d’ansia sociale.

Un altro aspetto da prendere in considerazione riguarda la sostenibilità dei cambiamenti che sono stati ottenuti. Secondo  Kenneth Howard e colleghi ci sarebbero 3 fasi dei processi psicoterapeutici che sono la rimoralization, in cui ci si concentra per il benessere soggettivo, la remeditation  in cui i sintomi regrediscono, la rehabilitation che si concentra sul funzionamento generale nella vita quotidiana e sul supporto sociale. Secondo questo modello la psicoterapia dovrebbe apportare aggiustamenti a tutti e 3 i livelli e il soggetto dovrebbe provare un sollievo soggettivo, i sintomi dovrebbero diminuire o scomparire  e lo stesso paziente dovrebbe riuscire ad affrontare la propria vita con minor difficoltà. E’ possibile applicare diversi criteri per misurare l’efficacia del trattamento, in particolare, è necessario tenere presente la distinzione tra una misura di efficacia a seguito di studi sperimentali, e a seguito di studi quasi-sperimentali. Gli studi sperimentali valutano il prima e dopo la terapia e permette di capire se il miglioramento dello stato di salute del paziente è attribuibile alla stessa. Negli studi quasi-sperimentali invece, i partecipanti vengono suddivisi in due gruppi, ma senza randomizzazione, controllando poi statisticamente le differenze.

Un ulteriore livello di osservazione dei pazienti deriva anche dallo studio dei biomarcatori, i quali indicano se si sono verificati dei cambiamenti a livello fisiologico, e/o modificazioni che si possono essere verificate tra il prima/dopo la terapia. Anche in questo caso, come afferma Ilona Croy, è necessario comunque tenere in considerazione che le reti cerebrali risentono dell’influenza di molti fattori, per cui risulta spesso esserci una diffusione dei dati ampia e gli effetti sono minimi. In uno studio condotto da Grasman (2023), sembra che gli interventi basati sulla Mindfullness abbiano un effetto positivo su infiammazione e stress sia nella popolazione psichiatrica che subclinica.

Nonostante in generale ci siano una serie di risultati positivi sull’efficacia della psicoterapia, negli ultimi anni emerge sempre di più come il successo di una terapia dipenda anche dai fattori individuali. Ma come è possibile personalizzare ulteriormente la psicoterapia? E perché i pazienti ne traggono beneficio? Secondo Lutz il successo di una terapia può dipendere da una serie di fattori individuali come il grado di stress, la cronicizzazione e il rapporto col terapeuta, anche se ancora non è chiaro da cosa questo successo dipenda. Per indagare gli specifici meccanismi d’azione potrebbe  essere utile a questo scopo utilizzare l’analisi delle componenti in modo da confrontare una terapia con un trattamento simile che prevede la modifica di una sola componente.

Tuttavia, sebbene la psicoterapia nel complesso sembri funzionare piuttosto bene, esistono notevoli differenze da caso a caso. Ad esempio, una metanalisi pubblicata nel 2008 da un gruppo guidato da Kate Wolitzky-Taylor ha studiato l’efficacia della psicoterapia per le fobie, dal quale è emersa una dimensione dell’effetto per il trattamento notevole, ma anche un effetto medio per il trattamento placebo, mostrando in entrambi i casi un miglioramento dei sintomi. Per questo al giorno d’oggi la personalizzazione della terapia è una delle maggiori aree di lavoro della psicoterapia, anche se gran parte degli studi confronta gruppi e non singoli individui. Come afferma Rottstadt, se alcuni pazienti hanno dei grandi benefici da una terapia e altri non ne traggono nessuna, oppure peggiorano, rimane una differenza di gruppo significativa. Per questo gli psicologi hanno sviluppato nuove misurazioni come ad esempio il Reliable Change Index (RCI, criteri usati per calcolare la differenza del punteggio tra due misurazioni nel tempo) o il “navigatore terapeutico” che registra i progressi del paziente dopo ogni seduta e attraverso un algoritmo identifica i rischi di peggioramento o decorso sfavorevole.

Se c’è l’obiettivo di personalizzare i trattamenti per specifici disturbi, è altrettanto importante identificare caratteristiche individuali dei partecipanti che possono agire e influenzare la relazione tra trattamento e outcome. Dalla metanalisi di Cuijpers del 2016 infatti, emerge che esaminare gli effetti comparati di diverse psicoterapie in gruppi specifici non è il modo migliore per sviluppare trattamenti personalizzati, suggerendo invece che, per sviluppare un trattamento specifico per un disturbo, le analisi dovrebbero essere basate sull’individuo. Da ciò emerge che capire cosa funziona per un determinato disturbo è importante, in quanto permette di insegnare nei corsi di psicoterapia cosa è davvero utile per il paziente.

Ciò che è certo è che, nonostante alcune differenze interpersonali, la psicoterapia sembra “funzionare davvero”, come sostenuto da Dragioti, che ha condotto una review di 247 meta-analisi, dalla quale è emerso che nell’80% dei casi sono riportati risultati a favore della psicoterapia. Come da anni diciamo ai nostri pazienti, la combinazione tra motivazione del paziente e capacità del terapeuta di stabilire un forte legame, anche detta “alleanza terapeutica”, il più precocemente possibile, restano ancora oggi le risposte più complete.

Tratto da “Mind”, redatto dalla Dottsa. Lapenna

BIBLIOGRAFIA

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2. Hannah Schultheiss, La psicoterapia funziona davvero?, Mind, N.241, Gennaio 2025, pp. 25-31.
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